どの会社も、どんな仕事も、ヒューマンエラーを防ぐことが1つの大きな課題となっていることでしょう。人が作業を行なう以上、ヒューマンエラーは必ず発生します。少しでもヒューマンエラーを減少させるためのポイントと弊社内での対策事例についてご紹介します。 指示段階. 行動（故意）によるヒューマンエラーの種類. 行動（スリップ）によるヒューマンエラーの種類 認知・判断が正しくても、誤った行動を取ってしまう場合です。 その中でスリップとは、Aをしようと思っていたのに、Bをしてしまうことです。 フェイルセーフとフールプルーフ～意味の違いと事例; ヒューマンエラー 2017.5.31 ヒューマンエラーの対策に有効な11の方法 ; ヒューマンエラー 2018.4.8 ヒヤリハット事例の収集と原因分析による対策の方法; 新着エントリー. ヒューマンエラーやヒューマンファクターに起因すると考えられた事例 （第9回事故） 発生段階: 事故の程度: 事例概要 【薬剤間違い】 1. ヒューマンエラーによる海難事故防止対策の推進が緊喫の課題となっている。 ヒューマンエラーをテクノロジーにより回避する運航システムの開発・普及 各種支援システムの集中管理、標準化による操作性の統一など人に優しいブリッジシステムの設計、モジュール化 ブリッジ内での船員における操船作業のあり方及びそれを踏まえた操船ガイドラインの策定 メリハ ãã¯ã¹ï¼å©å°¿éå§å¤ï¼20mg ã§ãã£ããã¨ã«æ°ä»ããã 本文｜別添1｜別添2｜別添3｜別添4. 複数のヒューマンエラーが連携して新たなエラーになるケースもありますので、できるだけ多くの事例を集めましょう。 建設の現場などでは、これを ヒヤリ・ハット と呼んでいますね（医療業界などでも同じように呼ばれます）。 ヒューマンエラーの原因と対策、事例を紹介 . ヒューマンエラーの種類とその原因; ヒューマンエラーを起こす人の特性; ヒューマンエラー対策; 参考文献; ホーム > ヒューマンエラーの種類とその原因 > 行動（故意）によるヒューマンエラーの種類. ヒューマンエラーは発⽣する前に事前に防ぐことが 本来のあるべき姿なのである。 本書が仕事を進める現場において、ヒューマンエラーの撲滅に努⼒してい る 代表. 重りを表示だけでなく、色で区別し知的障害者でも作業できるように工夫した結果、健常者もミスがなくなりました。材料の重量を量る際に、製品毎に色分けした重りを用意し、目盛りを読まなくても作業ができるようにしました。ところが熟練したことで起きるミスがあります。それは、何らかの理由で作業変更があったときです。いつもと違うことをしなければならない時に、つい、いつも通りにやってしまいます。熟練すると、ほとんど注意なしに身体が自動的に動きます。実際に不良が発生したため調査すると、難しい作業を技量でカバーしていたことがありました。あるいは複雑で注意力を要する作業を作業者の努力でカバーしている場合もあります。一人でチェックする場合、チェックシートは１枚、チェック項目は１０項目が限度であり、それを超えるとチェックシートがあっても、チェック漏れの確率が高くなります。２０項目以上ある時は、上記４．４．のように読み合わせを行えばチェック漏れを減らすことができます。人が作業に集中できるのは８時間労働の内、２時間までと言われています。従って長時間作業すると、途中で集中力が低下しミスが生じやすくなります。組立作業では、１サイクルの最後の作業で 不良品が発生することが多く、自動車では全体の不良の６割を占めています。どんな行為をさせたいかによって、形を変える方法です。つまり、形によって、適切な行為を引き出させようというものです。心離れは、いま行っている作業以外の事に意識がいってしまい、作業に対する注意力が低下することです。これは良く作業者が「ウッカリしていた、ぼうーっとしていた」という場合です。ある自動車メーカーのエンジン製造ラインでは、２台続けて同じエンジンが流れてくることはありません。実は同じエンジンを続けて流した方が、段取り回数が減り生産効率が高くなります。しかし、あえて１台ずつ異なるエンジンを不規則な順番で流しています。この例では、駐車スペースからは前進で発進することが多い。そこで行動は習慣化され、無意識に行うようになります。そうすることで、他のことに注意を向けることができます。そのため習熟したベテランは、周りの状況をよく見て行動できます。同じ動作を繰り返し行っていると身体が覚えてしまい、違う場面でも無意識にそれをやってしまう事があります。そのため、途中に多くの注意を必要とするような慣れない作業を入れるのは、大変難しいのです。実際には設備の制約かできない場合もありますが、できる限り大きく変化する工程を最後にすれば、最後の工程を忘れていることに気がつきやすくなります。最も重要なことが済むと、「仕事が終わった」という達成感で、他のことを忘れてしまいます。指差呼称は、ウッカリミスを発見する良い方法ですが、部下に指示をしても恥ずかしがってなかなか実施されません。この場合は管理者が率先して行ない、お手本を見せます。作業を分担すると責任感も分散され、その結果注意力が低下し、ミスが生じやすくなります。それが習熟するにつれ、一連の行為は無意識にできるようになります。そして、ムリ、ムダ、ムラなくできるようになり、ルールは意識しなくなります。それまでのようなミスはほとんど起きません。ためしABCのSとTだけ順序を逆にして、AからZまで早口で言ってみてください。人間が動作をする場合、適切な環境を整えれば、適切な動作を促すことができます。Ｊ・ギブソンは、その環境について、アフォーダンス（affordance行為を自然に引き出すもの」という概念を提唱しました。この集中力の低下は時間帯にも関係します。過去の自動車と列車の運転の事故のデータでは、一日の内で午後と明け方に多いことがわかっています。従って昼勤の昼食の後、夜勤の終業時間近くはミスが生じやすくなります。少々やりにくい作業でも、ベテラン作業者は文句を言わずに作業します。しかしやりにくい作業を技量でカバーしているとミスが発生する確率が高くなります。 行動（故意）によるヒューマンエラーの種類 故意とは、作業者は正しい作業を分かっていながら、あえて正しくないことをやってしまうことです。 この故意によるヒューマンエラーが発生する要因と対策を以下の表にまとめました。 人は最も楽で合理的な方法を自然に選択します。例えば、公園の芝生を斜めに横切るルートが最短であれば多くの人がそこを通り、芝生ははげてしまいます。この場合の最良の解決方法は、最短ルートを通れるようにしてしまうことです。1978年オレゴン州ポートランド付近で、空港まであと6マイルのところで、ユナイテッドDC8機が燃料切れのため墜落しました。作業指示書やマニュアルにどうしてそのやり方になったのか、根拠や理由が書かれていないと、その作業に対する理解が浅く、何も考えずに書いてあることを守るだけになってしまい、徐々に形骸化し守らなくなります。議論を好む欧米では、自らの論理展開の妥当さを確認するために、あえて悪魔の代弁者的な役割を相手に期待することがあります。集団的浅慮やリスキーシフトから逃れ、決定内容の質を高めるからです。業務を一緒に行うメンバーの間に強い上下関係があり、上位のものが権威･権力で有言・無言の圧力をかけると、下位のものは上位のものの間違いや問題点を指摘できず、その結果事故が生じてしまいます。自分の意見を通したい依怙地な考えや感情ではなく、自分の意に反してでも、「意図的に（あえて）」異論を述べる人のことです。つまり、「悪魔」というより、「良心」の代弁者と呼ぶほうがふさわしいかもしれません。
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