ケアプランの作成はとても大変。「文章がワンパターンになってしまう」「本人の状況に最適な表現が見つからない」と悩むケアマネジャーの声に応えるべく、今回はすぐに使える文例・サンプルをご紹介… サ高住 入居者 のケア プラン 14/01/02 06:40 閲覧数[ 3659 ] 参考度数[ 1 ] 共感度数[ 11 ] 特定施設やサービス付高齢者施設が建設ラッシュであることは周囲を見渡せば容易に理解できる事であります。 サ高住「サービス付き高齢者向け住宅」とは？ 健康で自立した生活を送れる人だけでなく、ある程度の介護が必要な人でもサ高住へ入居できることがあります。入居条件や費用、サービス内容など、サ高住の基礎知識をご紹介します。 入居条件 ng例 正しい運営 （共通②）介護保険サービスの適正な利用 アセスメントや入居者の意向を確認せず、要介護度に応じて、一律のケアプランを押しつけている。 一般住宅に近い生活を送ることができ、暮らしの不安や心配事をサポートしてくれるサ高住は、「身の回りのことはある程度自分でできるので、安否確認と生活相談サービスを受けながら、自分らしく暮らしたい」という高齢者にぴったりの施設であるといえるでしょう。一方、福祉施設には、低額で生活サポートや介護サービスを受けられる「ケアハウス」や、精神的・経済的理由により自宅での生活が難しい高齢者が生活する「養護老人ホーム」、バリアフリー設計の公営住宅で、浴室に緊急通報装置が設置されているなど、見守り機能が活用されている「シルバーハウジング」などがあります。サ高住は、基本的に安否確認と生活相談のみを受けることができ、介護サービスは外部事業者と契約しますが、住宅型有料老人ホームは、外部事業者による介護サービス、食事提供、健康管理などの中から、希望のサービスを選択することができます。入居後に介護レベルが高くなった場合は住み続けることが難しく、退去を求められる可能性があります。介護・医療サービスを受けるときは別途費用がかかるので、状況によっては、支払う費用が高額になってしまいます。一方、住宅型有料老人ホームの多くは、外出や外泊に一定の制限が定められています。より一般住宅と近い暮らしを望むのであれば、サ高住を選ぶほうが良いでしょう。民間運営の介護施設には、「有料老人ホーム」「サ高住」「グループホーム」などがあります。また、機能訓練室やトレーニングジムなどの設備面、レクリエーションやイベントなどが充実しているのも住宅型有料老人ホームの特徴です。健康で自立した生活を送れる人だけでなく、ある程度の介護が必要な人でもサ高住へ入居できることがあります。入居条件や費用、サービス内容など、サ高住の基礎知識をご紹介します。安否確認は、職員が定期的に訪問したり、食事を提供する施設では、朝食・夕食時などに確認をしたりする人的なものと、ビデオカメラや感知センサーの設置など、システムによるものの2種類があります。施設によって、両方の安否確認を組み合わせているところもあります。安心のサービスと設備に加え、共同生活の煩わしさを感じることなく、自由に暮らすことができるサ高住。生活する上でのメリットとデメリットをご紹介します。介護施設では、入居者の外出に許可や付き添いが必要になることがあります。(注)本記事の内容は、公的機関の掲出物ではありません。記事掲載日時点の情報に基づき作成しておりますが、最新の情報を保証するものではございません。サ高住は、賃貸住宅と同様、入居時に敷金や礼金などが必要な「賃貸借契約」であるのに対し、住宅型有料老人ホームは、入居時に一時金を支払うことで部屋と介護サービスの使用を同時に契約する「利用権契約」です。生活相談は、常駐の生活相談員が、ゴミ出しや買い物の代行、家族への連絡代行、病院への付き添い、緊急時の医療機関への連絡など、入居者の生活サポートを行います。生活相談の中には介護サービスは含まれていないため、介護が必要な入居者は、別途、外部事業者との契約をする必要があります。サ高住は、原則として25平方メートル以上の居室面積、食堂やリビングなどの共有スペースが十分にある場合は18平方メートル以上の居室面積が義務付けられています。初期費用は、敷金・礼金のほか、万が一月額利用料が支払えなくなったときのための保証金、家賃の前払い分などを含め、数十万～数百万円が必要になります。敷金はかからない場合もあるので、目星を付けている施設がある場合は、確認してみましょう。それに対して住宅型有料老人ホームは、施設によって居室面積がバラバラです。サ高住で受けられる主なサービスは、専門家による安否確認と生活相談です。また、サ高住はバリアフリー構造が義務づけられており、高齢者にとって住みやすい仕様になっています。一般的なマンションなどと同じ完全個室のため、プライバシーも守られます。通常の賃貸住宅は高齢者の入居が難しいこともありますが、サ高住は入居条件があまり厳しくないため、通常の住宅からの住み替えがしやすいというメリットもあります。サービス付き高齢者向け住宅には、国から補助金制度が設定されているため、これからさらに民間企業が参入する可能性が高いと見られています。また、高齢者や要介護者の増加が見込まれていることから、それに比例して、サ高住の数も増えていくでしょう。「退院後、急ぎで入居できる施設を探したい」など、介護でお困りの方の初期負担をできるだけ抑えたい想いから入居金0円にしております。有料老人ホームは、24時間体制の介護サービスが受けられる「介護付き」、状況に応じて外部の介護サービスを受けられる「住宅型」、食事提供や生活サポートなどを受けられる「健康型」の3種類に分けられます。地方自治体などが運営する公的施設には、「介護保険施設」と「福祉施設」があります。特別養護老人ホーム、ケアハウス、有料老人ホームなど、高齢者向けの施設にはさまざまな種類があります。中でも最近注目を集めているのが、マンションのように独立した住居で暮らすことができ、安否確認や生活相談などを受けられる「サ高住」（サービス付き高齢者向け住宅）です。必要に応じて介護サービスや食事提供サービスも受けられるため、個人のライフスタイルに合った暮らしをカスタマイズできる点が魅力です。サ高住は、自由度が高く、外部の介護サービスが受けられる住居型の介護施設です。今回は、介護サービスの比較検討をしている人に向けて、サ高住の基礎知識やメリット・デメリット、住宅型有料老人ホームとの違いについてご紹介します。サ高住は、外出や外泊に制限がなく、自由にできる施設がほとんどです。一方、サ高住は、外出や外泊、来客などに制限がないところが多く、他の介護施設と比べ、自由度の高い生活を送ることができます。自炊も可能な上、有料の食事提供サービスを受けられる施設が多いため、食事に困ることはないでしょう。自立している人のみが入居できる健康型有料老人ホームとは異なり、ある程度の介護や支援が必要な人が入居できる点もメリットです。施設内は、「段差がない」「手すりが設置されている」といったバリアフリー設計になっています。部屋タイプは完全個室で、各居室には浴室、キッチン、トイレ、洗面台などがあります。食堂や、リビングなどの共有生活室が備わっている施設が多いですが、機能訓練室や理美容室などはありません。自宅での介護が困難な要介護の度合いが高い高齢者向けの「特別養護老人ホーム」や、在宅復帰を目指して専門的なリハビリを行いながら生活する「介護老人保健施設」、容体に回復の見込みがある寝たきり患者に医療ケアを施す「介護療養型医療施設」は、介護保険施設に当たります。入居後は、家賃や光熱費、管理費などを含む月額利用料、介護サービスを受ける場合は介護保険料などを含め、月額約10万～30万円を支払います。高齢者向けの介護施設には、民間運営と地方自治体などが運営するものがあり、その中でさらに種類が分かれています。それぞれの施設について見ていきましょう。グループホームでは、認知症の高齢者が介護ケアを受けながら共同生活を送ります。サ高住と似ている施設に「住宅型有料老人ホーム」があります。ここでは、それぞれの契約方式やサービスの違いについてお伝えします。サービス付き高齢者向け住宅の入居条件は、60歳以上であること、または要介護者・要支援者であることです。入居が可能な介護レベルは、介護不要から軽度の介護が必要な高齢者までが対象です。ただし、施設によっては、「認知症を患っていない」「身の回りのことが自分でできる」などの条件を設定しているところがあります。また、運営事業者によって設備やサービス内容、サポート体制などが異なるため、どの施設を選べばよいか判断が難しいというデメリットがあります。人によっては必要なサービスを十分に受けられず、入居後に不便さを感じることがあるかもしれません。
支給限度基準額を超えている場合は、どの事業所に単位数を割り振りするか、利用者の意向や各事業所間の調整により決定します。②に対して、家族、ケアマネジャー、サービス事業者の三者がチームとしてどのような方針で援助するか、その方針を記載します。この項目は、第2表のニーズを集約した内容になるとも言えます。ケアプランに基づき介護サービスが適切に提供されているかどうか、少なくとも月1回以上、利用者の自宅を訪れて確認する。モニタリングの結果、ケアプランの見直しが必要な場合は、再度アセスメントをおこない、ケアプランを修正・再交付する。「軽微な変更」として修正する場合は、変更箇所がわかるよう見え消しで修正し、第1表の余白に軽微な変更になった理由を記載。第5表には「変更理由」「変更年月日」「変更内容」を記載します。そして利用者へ説明をおこない、同意を得られれば修正完了となります。選定はケアマネジャーがおこないますが、選択するのは利用者です。そのサービスを選定した理由やほかの事業所との違いなどをわかりやすく説明し、利用者の意思決定の材料となるように心がけましょう。目標の終了時期が特定できない場合は、開始時期のみでも問題ありません。同一事業所の複数のサービスを利用する場合は、サービスコードごとに記載します。また、ケアプランの作成時にすでにおこなわれているサービスが別にある場合は、併せて記載します。第2表には「長期目標の期間」「短期目標の期間」「サービスの期間」の3つの期間があります。それぞれの長さは、利用者が一人暮らし（1）、家族等に障害や疾病等がある（2）、その他やむを得ない理由がある（3）場合には、介護保険給付対象サービスとして生活援助中心型の訪問介護を位置づけることができます。「3.その他」の場合は、具体的な理由を記載します。第6表に記入した内容から、支給限度管理の対象となるサービスをすべて転記し、その単位数と費用を計算します。利用者にとっては利用明細書のような意味があり、給付管理上も重要な書類です。利用者の自宅へ訪問し、本人と家族から、利用者の健康状態や介護状況、住まいの状況、希望などを情報収集し、課題を分析する。短期目標の内容によっては、サービス提供者は介護保険サービスだけではなく「家族」や「主治医」などになることもあります。家族の場合は担当者は誰なのか、続柄も書くようにしましょう。サービス担当者会議が終了したら、ケアマネジャーは会議の要点を第4表にまとめます。第4表はあくまで「要点」を簡潔にまとめた書類なので、より詳しい会議録が必要であれば、別途作成しても良いでしょう。となることが多いですが、設定する目標によっては、長期目標と短期目標の期間が同じとなる場合や、短期目標の期間よりもサービスの期間が短くなる場合もあります。完成したケアプランは、利用者・家族および介護サービス提供事業者へ交付する。ここからは、ケアプラン（居宅サービス計画書）で書く内容や注意点などを、書類・項目別に解説していきます。利用者への支援の経過については、第5表を見ればもれなくわかるように書かれている必要があります。重要な内容の記入漏れや経過に矛盾が生じていると発覚した場合は、減算や行政による指導監査の対象となることもあるので注意しましょう。0時を起点として、サービス提供時間を早い順に、24時間制（0:00〜24:00）で記載します。福祉用具貸与は記入不要です。被保険者証に記載された支給限度基準額（単位数）と限度額適用期間を転記します。会議に出席できないサービス担当者がいる場合でも、同様に「所属または職種」「氏名」を記載し、併せて欠席理由を記入します。ただし、ほかの書類で確認できれば、省略しても問題ありません。会議で検討する（した）項目について、番号を振り箇条書きします。協議した内容を要約します。必要に応じ、誰が・どのように意見したのかがわかるようにしましょう。利用者自らがケアプランを作成した場合に記入が必要な項目。ケアマネジャーがケアプランを作成する場合は、押印・記入ともに不要です。「利用者の意向」と「家族の意向」は分けて記載します。家族内でも意見が異なる場合は「長男」「長女」など続柄ごとに分けて書きましょう。サービス担当者会議で得た意見をもとに、修正があればケアプラン原案を修正・再提案する。問題がなければ文書で利用者・家族から同意を得る。ニーズに変化はないけれど、サービス内容の微調整が必要になった場合はどうすればいいでしょうか？ 原則として、ケアプランを変更する場合は再度アセスメントをおこない、初回と同じ過程を経て再作成する必要があります。対面や電話などで利用者から受ける最初の相談。困りごとや希望を聞き、次回会うための約束や契約をおこなう。週単位以外で実施されるサービスやインフォーマルな援助があれば記載します。たとえば、福祉用具貸与、住宅改修、短期入所サービス、月1回の通院、離れて暮らす家族からの不定期支援など。これがわかることで、利用者の生活の全体像を把握でき、より適切な援助内容を考えるための下地になります。介護保険サービスを利用する上で欠かせない3種類の「ケアプラン」とは？ そのうちの1つ「居宅サービス計画書」の依頼から作成・交付するまでの流れ、具体的な書き方の例、注意点などを解説します。利用者の被保険証を確認し「認定審査会の意見及びサービスの種類の指定」欄に記載がある場合は、内容を転記します。記載がない場合は、「なし」と記入します。目標は、ニーズに対応した支援内容の中核を成すものです。長期目標・短期目標の2段階に分けて記載します。なお、セルフケアプランの作成にあたっては、介護保険サービス事業所の選定や利用手続き、毎月の利用報告など、通常ケアマネジャーが担当する作業も自分でおこないます。専門的な知識や各関係者とのやり取りが必要となるため、自己作成する人は非常に少なく、ケアプラン作成数の0.1％にも満たないと言われています。結論に至らなかった項目や、新たに生じた課題、次回の開催時期と開催方針などを記載します。ケアマネジャー、利用者本人と家族、介護サービス提供事業者の担当者、主治医などの関係者が出席し、作成したケアプラン原案について協議する。本人や関係者からのさまざまな意見を聞き、内容を精査する。ケアプランの作成順に決まりはありませんが、第1表〜第3表においては、以下の順番で作成すると効率的だとされています。また、緊急時に備え、対応機関やその連絡先も記載すると良いでしょう。第2表で決めた内容をもとに、サービスの週間計画を記載します。介護保険サービス以外の家族などから受ける援助内容も書きましょう。第6表では、第3表の週間サービス計画表をもとに、保険給付対象となるサービスの「月間サービス計画」と「サービス提供実績」について記録します。目標には期間を設定します。これには、（1）計画的に目標を達成できるように進めるため（2）期間を決めて評価することで漫然と支援し続けるのを防ぐため、の2つの意味があります。サービスの提供予定数と実績回数を記載します。福祉用具貸与は記入不要です。ケアプランの作成は介護報酬でまかなわれるため、利用者の自己負担はありません。通所サービスなどを利用していて生活パターンが複数ある場合は、「デイがある日」「デイがない日」のように分けて記載しても良いです。起床、就寝、食事、入浴、散歩の時間など、利用者の平均的な一日の過ごし方をできるだけ具体的に記載します。
つまり、ケアプランを作成する段階でいくら詳細にヒアリングをして、アセスメントを行ったとしても、要介護者の日常には想定外のケースが起こるものです。最も予想しづらいのは排泄介助でしょうか。
居宅サービス計画書は、第1表～第7表の7枚で構成されています。 このうち第4表と第5表を除く5枚を一般的にケアプランとして扱い、利用者と家族、事業者へ交付します。
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